Trouble dissociatif : trouble de la personnalité ou crise épileptique ?

Le fait que le diagnostic et la thérapie des troubles dissociatifs chez les enfants et les adolescents constituent un défi interdisciplinaire a été clairement établi lors de la 115e conférence annuelle de la Société allemande de médecine de l’enfance et de la jeunesse (DGKJ) à l’ICM de Munich. Mais le Trouble dissociatif correspond-t-il à un trouble de la personnalité ou à une crise épileptique ?

Un diagnostic précoce permet d’éviter la chronification

Les professionnels de la médecine soulignent l’importance d’un diagnostic précoce car le pronostic des troubles dissociatifs (troubles de conversion) est deux fois meilleur chez les enfants que chez les adultes. Si, par contre, une chronification se produit, le pronostic se détériore considérablement.

Les troubles dissociatifs se caractérisent notamment par la perte de l’intégration normale des mémoires sélectives, de la conscience de l’identité, des sensations immédiates et du contrôle des mouvements du corps. Elle est basée sur une symptomatologie “psychogénique” avec un lien temporel avec le traumatisme et le conflit. Le cours peut être spontané (après des semaines), chronique (après des mois) ou potentiellement résistant à la thérapie (après des années).

Les troubles dissociatifs se distinguent particulièrement de la simulation, des troubles de somatisation, des troubles de la pensée et de la perception dans les maladies psychiatriques et de la genèse cérébrale-organique. Les troubles de la personnalité, la dépression (et les troubles schizo-affectifs), l’autisme et les troubles anxieux sont des diagnostics différentiels – souvent aussi des comorbidités – et renforcent la symptomatologie. La délimitation est souvent difficile, même sur une base interdisciplinaire.

La démarcation avec le trouble organique dissociatif

Les formes de troubles dissociatifs se présentent par des:

  • Amnésie dissociative
  • Fugue dissociative
  • Stupeur dissociative
  • Etats de transe et de possession
  • Troubles dissociatifs du mouvement
  • Crises dissociatives
  • Sensibilité dissociative et troubles sensoriels
  • Troubles dissociatifs mixtes et trouble de la personnalité multiple.

Les troubles dissociatifs doivent également être distingués du trouble dissociatif organique et du trouble histrionique de la personnalité. S’il existe un trouble organique dissociatif, les symptômes sont les mêmes que pour les troubles dissociatifs, et les critères pour un trouble mental organique sont ajoutés par la preuve d’une maladie cérébrale, d’une blessure ou d’un dysfonctionnement dans la relation temporelle probable entre le trouble organique et le trouble mental, ou par la régression du trouble mental à mesure que la maladie sous-jacente s’améliore.

Le trouble de la personnalité histrionique se caractérise par un comportement anormal (au niveau de la cognition, de l’affectivité, du contrôle des impulsions, des relations), en plus d’une déficience sociale, de la souffrance, sans autre cause organique ou psychologique. L’expression dramatique de soi, la recherche de concentration et d’attention, la suggestibilité et l’affectivité superficielle sont typiques.

Le défi des troubles dissociatifs

Les troubles dissociatifs constituent un défi en termes de psychiatrie, de neuropédiatrie, d’anamnèse et de thérapie. Sur le plan psychiatrique, il convient de rappeler que les comorbidités (dépression, SSPT, troubles de la personnalité, autisme) peuvent intensifier et modifier les symptômes. Il est donc nécessaire de distinguer les causes, les déclencheurs et les amplificateurs. Les structures de soins somatiques sont tout aussi nécessaires que les neuro-psycho-pharmacothérapies combinées avec un accompagnement et des interactions spécifiques.

Les troubles dissociatifs neuropédiatriques doivent être distingués de la comorbidité neurologique (épilepsie ou autre maladie neurologique). Les comorbidités sont fréquentes (épilepsie, CP, dystonie). Lors de la prise de médicaments, il convient de prêter attention aux effets et aux effets concomitants ainsi qu’aux interactions avec d’autres psychotropes.

L’anamnèse est longue, elle peut être contradictoire et entraîner des changements de diagnostic. L’environnement et les soignants jouent alors un rôle majeur. L’effet du patient ou l’accompagnement de la gravité des symptômes est insuffisant.

En ce qui concerne la thérapie, le pronostic est nettement meilleur chez les enfants que chez les adultes. En fait, la thérapie en milieu hospitalier n’est pratiquement disponible que pour les adultes. Une condition préalable à la thérapie est que les patients et les parents développent une compréhension du trouble et une motivation à suivre une thérapie. Les offres thérapeutiques interdisciplinaires sont complexes et elles doivent avoir comme objectif thérapeutique la “participation” avant la “fonction” et “l’activité”.

Les experts soulignent l’importance de laisser le patient parler seul à l’enfant et de laisser les enfants parler librement au début de la conversation. Dans la conversation libre, les différences sont déjà apparentes dans la description de la saisie.

Différences dans la description entre la crise dissociative et la crise épileptique

Les patients atteints de causes organiques (épilepsie) recherchent une structure. La question de savoir si une crise est basée sur une cause organique ou dissociative ne peut donc être résolue que par la libre expression des patients.

Dans l’exemple du cas d’une patiente qui avait mal à la tête. Vous devriez éviter les questions fermées du type “Vous avez mal à la tête” et demander plutôt “Qu’est-ce qui ne va pas ? “. Durant la conversation, vous ne devez reprendre que ce que dit le patient. Elle a rapporté que des “boules” volaient vers elle et a ensuite peint ces “boules”. L’EEG a montré de multiples crises occipitales, diagnostic : épilepsie bénigne du lobe occipital. Pour un autre patient avait avalé de la glace d’eau et avait ensuite conservé une sensation globulaire. En parlant librement, il a ainsi été possible de découvrir que le patient connaît le sentiment : il apparaît toujours lorsque la jeune fille se fait crier dessus par son père.

Toutefois, il faut en moyenne sept ans avant qu’un trouble dissociatif ne soit diagnostiqué. Les patients parlent d’une crise d’épilepsie de façon beaucoup plus vive et plus nette.